Procedimentos básicos para um diagnóstico

Um ginecologista e um urologista: este o binômio básico a ser procurado por um casal com insucesso para gerar um filho. O Brasil já dispõe de urologistas especializados em infertilidade masculina, credenciados pela Sociedade Brasileira de Urologia, e que podem ser encontrados em todas as regiões do país.

Uma história detalhada do paciente, com informações minuciosas sobre seus antecedentes familiares e pessoais, o uso anterior ou atual de medicamentos, a exposição a produtos químicos ou radioterapia, caxumba na infância ou em outra etapa da vida, tudo deve ser levantado. É comum que a causa da infertilidade seja identificável somente pela história clínica do paciente, como, por exemplo, nos casos de orquite pós-caxumba.

A segunda etapa é o exame físico do paciente, que pode acrescentar informações essenciais para o diagnóstico. Os testículos apresentam a vantagem de ser externos, podendo ser facilmente examinados quanto ao tamanho, consistência e volume, características freqüentemente alteradas nas azoospermias não obstrutivas. É também fundamental a palpação dos ductos deferentes e dos epidídimos, pois os ductos não são identificáveis, nos casos de agenesia, e o encontro de epidídimos ingurgitados fala a favor das causas obstrutivas. Por fim, é imprescindível o exame do paciente em posição ortotástica, para a identificação das varizes escrotais (varicocele).

A investigação deve prosseguir com a análise seminal, ou espermograma, sempre feita em laboratórios de excelência, pois nem todos seguem as recomendações internacionais para a análise do sêmen. Além disso, são necessárias duas amostras diferentes, no mínimo, fornecidas em intervalo de uma a duas semanas, pois existe uma variação normal da produção de espermatozóides em todos os indivíduos. O espermograma normal não é um atestado de fertilidade masculina e deve ser analisado em conjunto com os dados obtidos do paciente para ter valor.

A etapa seguinte deve ser a da dosagem dos hormônios correspondentes à atividade testicular: testosterona total, FSH, LH e prolactina. Existe um novo marcador, chamado inibina B que, embora já tenha sido aprovado para uso clínico, ainda não faz parte da investigação básica da infertilidade masculina.

Nos indivíduos com alteração da concentração espermática ou cujo exame físico revelou alterações significativas, além do perfil hormonal, deve ser solicitada a pesquisa genética do cariótipo e de microdeleções do cromossomo Y. O exame de doppler testicular pode ser útil na suspeita de alterações das células do testículo.  Existe ainda o teste de função espermática, mais sensível para determinar a qualidade dos espermatozóides. Ele pode, por exemplo, identificar alterações precoces nos espermatozóides de um indivíduo com varicocele, cujo espermograma seria normal. Outros testes, como o de radicais livres de oxigênio ou de fragmentação do DNA do espermatozóide, também são indicados em situações de suspeitas específicas.

Observando essa rotina, o diagnóstico da infertilidade masculina é bem resolvido em 87% dos casos. E em dois terços destes casos o tratamento pode ser feito sem reprodução assistida. Nos demais, apenas nos demais, a fertilização assistida é bem-vinda.